水口病院 新生児死亡
 
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何事もなく順調に迎えた妊娠38週3日、我々は定期検査のため水口病院に訪れた。
誰でも予想できなかったのは、わずか1日後に赤ちゃんの遺体と対面してしまった。。。

事件経過(時系列)
時間 経過 背景 / 疑問 カルテ
<38週3日>
平日
10:30
定期健診のため、水口病院にて受診
  • 妊娠当初から吉祥寺にある水口病院にて健診を受け、妊娠38週3日までは異常なかった。
  • -
    12:30 NRFS疑いにより
    入院
  • 「NTS出力@(11:01-11:52)」と「看護記録」によると、一過性頻脈(Acceleration)が少ない、基幹細変動(Variability)は少なめのため、NRFSの疑いと診断された。
  • NRFS(non-reassuring fetal status)は、「胎児の安全を確信していない」ことを意味し、日本語では胎児機能不全、胎児仮死と訳されている。NRFSは母体の体位変換、酸素投与が必要で、緊急母体搬送の適応症にもなっている。
    →医学文献:「母子保健情報 第61号」
  • NST出力@(11:01-11:52)

  • 看護記録1
  • 16:15 NRFSにより
    緊急帝王切開決定
  • 「NST出力A(16:22-17:44)」と「看護記録」によると状況更に悪化し、基幹細変動(Variability)はほとんどないため、NRFSに診断され、緊急帝王切開に決定。
  • 日本母性保護産婦人科医会の「母体搬送および紹介基準」により、NRFSは緊急母体搬送の適用症状である。
    →医学文献:「周産期医学Vol.36 No.12」
  • 胎児のNRFSが疑われた場合はNICUを有する施設への搬送が望ましい。
    →医学文献:「周産期医学Vol.36 増刊号」
  • 胎児仮死は母体搬送の胎児適応となっている。
    →医学文献:「小児・新生児救急と産科・婦人科救急」
  • NRFSは母体搬送の適応であることは言うまでもない。
    →医学文献:「産婦人科治療Vol.82 No.6」
  • 【疑問】:なぜNRFS疑いで入院させながら、この時点で母体搬送しなかったか?
  • 【疑問】:なぜ日本母性保護産婦人科医会の「母体搬送および紹介基準」を違反したか?
  • NST出力A(16:22-17:44)

  • 看護記録2

  • 3時間20分
    緊急帝王切開決定から実施まで3時間20分
  • WHOのPerinatal careのガイドラインには緊急に帝王切開することを決定してから帝王切開開始まで30分に以内に施行できることと記載されている。
  • 米国産科婦人科学(ACOG)においても、緊急帝王切開決定から帝王切開開始まで(decscion-to-incision)30分以内にすべきと勧告している。英国の産婦人科学会(RCOG)も同様である。
  • 日本においては日母産婦人科大会の資料によると、日中(夜間ではなく)では182施設中わずか2施設は60分を超えている。
  • 日母医報の報告では全国552施設への調査によると、勤務時間帯での必要最短時間は27.0分で、必要最長時間は51.2分である。
    →医学文献:「産婦人科治療Vol.86 No.1」
  • 大阪府下56施設への調査によると、勤平日日勤での条件で2時間までかかった件数は1件、4時間までかかった件数はゼロ件である。
    →医学文献:「産婦人科治療Vol.94 No.2」
  • 横浜地裁の判例では「帝王切開決定から実施まで約1時間16分要し、遅きに失した」を理由に、計約1億4250万円の支払いを命じた。
    →医学文献:横浜地裁判決 平成17(ワ)3468 第30頁
  • 【疑問】:なぜ帝王切開決定から実施まで3時間20分もかかったか?
  • 【疑問】:手術に準備時間がかかるなら、なぜ妊婦を転院しなかったか?
  • 【疑問】:なぜ水口病院は日本全国の最低レベルにも達していないか?
  • ------------------------------------------------------------------------------------
  • NRFSには体位変換、母体への酸素投与が必要。
    →医学文献:「周産期医学Vol.31 No.11」
    →医学文献:「周産期医学Vol.31 No.12」
    →医学文献:「周産期医学Vol.36 増刊号」
    →医学文献:「周産期医学Vol.76 No.5」
    →医学文献:「日本産科婦人科学会雑誌Vol.61 No.7」
    →医学文献:「産婦人科治療Vol.86 増刊」
    →医学文献:「胎児・新生児仮死」
    →医学文献:「NEWエッセンシャル産科学・婦人科学」
    →医学文献:「標準産科婦人科学(第3版)」
  • 【疑問】:これだけの医学文献に記載があるのに、なぜ入院してから帝王切開手術実施までの7時間5分の間に体位変換、酸素投入等基本的な処置さえ取らなかったか?
  • NST出力B(18:49-19:08)
  • 19:35 帝王切開手術開始
  • 緊急帝王切開およびNRFSは共にハイリスク分娩に属している。ハイリスク分娩には小児科医の立会いが必要。
    →医学文献:「新生児診療マニュアル」
    →医学文献:「産婦人科治療Vol.82 No.6」
    →医学文献:「NICUベッドサイドの診断と治療
    →医学文献:「ペリネイタルケア-2001年夏季増刊」
    →医学文献:「リスクマネジメントの実際 産婦人科領域」
    →医学文献:「産婦人科治療Vol.97 No.6」
  • NRFSによる緊急帝王切開は新生児仮死を予測できる。新生児仮死が予測された場合は、小児科医の立会いが必要。
    →医学文献:「周産期医学Vol.31 No.12」
  • 【疑問】:なぜNRFS、緊急帝王切開等ハイリスク分娩を実施するにもかかわらず、小児科医の立会いを要請しなかったか?
  • 手術記録
  • 19:42 誕生 -
  • 出生証明書
  • 19:47 新生児仮死判明
  • アプガールスコアは、生後1分:6点、生後3−5分:8点。アプガールスコアにより新生児仮死だと判明。
  • 新生児仮死はハイリスク新生児に属している。小児科医の立会いが必要。
    →医学文献:「ハイリスク新生児」
    →医学文献:「周産期医学36-増刊」
  • 【疑問】:なぜ新生児仮死にもかかわらず、小児科医の立会いを要請しなかったか?
  • ------------------------------------------------------------------------------------
  • 新生児仮死は搬送対象疾患となっている。
    →医学文献:「周産期医学Vol.34 No.8」
    →医学文献:「周産期医学Vol.37 No.1」
    →医学文献:「周産期医学Vol.32 No.3」
  • 【疑問】:なぜ新生児仮死にもかかわらず、新生児搬送しなかったか?
  • ------------------------------------------------------------------------------------
  • 新生児状態判明には臍帯血ガス検査が必要であり、特に仮死出生の際には臍帯血を搾取する。
    →医学文献:「周産期医学36-増刊」
    →医学文献:「周産期医学Vol.32 No.3」
    →医学文献:「周産期医学Vol.31 No.12」
  • 【疑問】:なぜ新生児仮死にもかかわらず、臍帯血ガス検査を実施しなかったか?
  • 助産録
  •  

  • 手術記録
  • 20:30 主治医帰宅
  • 【疑問】:緊急帝王切開、新生児仮死にもかかわらず、なぜ主治医が20:30に帰宅してしまったか?
  • 【疑問】:主治医には3人の小さい娘がいて、子供の食事のため帰宅したといわれた。なぜ自分の子供の面倒を見るために新生児仮死の患児を放置したか?
  • -

    12時間30分
    主治医帰宅から
    翌日勤務交代まで
    の12時間30分

     

    経験のない若い看護婦1人が丸一晩看護

  • 東京都週産期医療協議会が作成した「新生児搬送ガイドライン」には、体温異常として「37.5℃以上が6時間以上持続する」の場合は搬送絶対適応とされている。
  • 水口病院が提供した「クベース収容時看護記録」によると、「20:10 37.6℃」、「20:40 37.6℃」、「22:00 37.6℃」、「1:00 37.6℃」、「4:00 37.7℃」、「7:00 37.5℃」と少なくても11時間連続37.5℃以上である。
    →医学文献:「産婦人科治療Vol.97 No.6」
  • 【疑問】:なぜ「新生児搬送ガイドライン」に違反し、11時間連続37.5℃以上にもかかわらず新生児搬送しなかったか?
  • ------------------------------------------------------------------------------------
  • 新生児痙攣(けいれん)は、一見けいれん発作にみえないような微細発作を呈することが特徴である。
  • 新生児痙攣(けいれん)は、けいれん発作を放置することは脳障害の増悪につながることがあり、神経学的後遺症の頻度が増す。したがって、新生児けいれんは早期診断、早期治療が極めて重要である。
  • →医学文献:「日本産科婦人科学会雑誌Vol.57 No.7」
  • 新生児は痙攣(けいれん)の鑑別は、新生児専門医にとっても非常に困難である。
  • →医学文献:「臨床婦人科産科Vol.62 No.2」
  • 新生児けいれんは、けいれんらしくない「微細発作」の形をとることが多く、新生児けいれんとして鑑別診断と治療へと進むことになる。しかし、けいれん初期は「典型的な微細発作」ではなく、「何となく気になる動き」としてのみとられることがある。
  • →医学文献:「ネオネイタルケアVol.19 No.12」
  • 新生児期にいわゆる微細発作といわれる痙攣らしくない痙攣が起こってくると考えれている。
  • →医学文献:「ネオネイタルケア 2003秋季増刊」
  • 新生児けいれんは、微細発作の場合が多くけいれん症状の診断自体が容易ではない。口をもぐもぐさせたり、目をパチパチさせたり、足で自転車をこぐような動きをするのもけいれんである。
  • →医学文献:「産婦人科治療Vol.92 No.6」
  • 新生児の生理的な運動は成人と大きく異なり、医療従事者であっても、不慣れであると異常運動と混同することがある。逆に、新生児けいれんは、ときに微細な症状のみを呈することがあり、観察に慣れていないと見逃す可能性が高い。
  • →医学文献:「小児科診療Vol.70」
  • 【疑問】:新生児けいれんは新生児専門医でも発見困難であるにもかかわらず、なぜ丸一晩経験のない若い看護婦が看護したか?
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  • 本来生後30分以内に授乳させるべきだが、「クベース収容時看護記録」によると、「1:00 初回授乳 吸啜せず なめる程度」、「4:00 ミルク吸啜せず」と哺乳不良が続いていた。
  • 肺雑音が丸一晩は絶えなかった。「クベース収容時看護記録」によると、「20:00 左肺雑音あり」、「20:40 肺雑音持続」、「1:00 肺雑音持続」、「4:00 肺雑音著明」、「7:00 肺雑音著明」と肺雑音が続いていた。
  • 授乳不良に対しては、新生児病棟にて診断、治療すべく、X線撮影や超音波検査などの検査が必要。
  • →医学文献:「臨床婦人科産科Vo.62 No.2」
  • 【疑問】:なぜ哺乳不良と肺雑音が丸一晩続いたにもかかわらず、新生児搬送もしくは小児科医を呼ばなかったか?
  • クベース収容時看護記録1
  • <翌日>
    09:00
    勤務交代。
    別の年長看護婦がけいれんを発見
  • 翌日9:00に夜勤と日勤勤務交代。50代の年長看護婦(神山さん)が勤務始めた途端、新生児けいれんを発見。
  • 【疑問】:なぜ朝9時に別の年長の看護婦(神山さん)が勤務交代された直後に新生児けいれんを発見したか?
  • クベース収容時看護記録2
  • 09:40 搬送先に電話連絡
  • 水口病院が提供した「通話明細内訳書」によると、9:40に搬送先病院に連絡、9:56に救急車を呼んでいた。つまり、新生児けいれん発見40分後にやっと電話連絡したのである。考えられないほどの遅さである。
  • 【疑問】:新生児けいれんは20分以内に止めるのは小児科の常識。なぜけいれん発見して40分も経過したのに、やっと搬送先に電話連絡し始めたか?
  • 【疑問】:水口病院が標榜した移送先との綿密な連携はどこにあるか?
  • 通話明細内訳書
  • 11:52 搬送先に到着
    けいれん重積と診断
  • けいれん発見してから3時間52分後(「死亡診断書」によるとけいれん発生してから約13時間18分後)にやっと治療を受け始めた。
  • 搬送先にて、けいれん重積と診断された。
  • 【疑問】:なぜ治療を受ける前に既に重積になってしまったか?
  • -
    18:33 死亡
    【死因】:新生児痙攣(けいれん)
  • 死亡診断書に「発病から死亡までの期間:22時間51分」との記載がある。それはちょうど誕生してから死亡までの時間であり、つまり誕生当初からは発病してるとのことである。
  • 死亡診断書に「死因:新生児痙攣(けいれん)」との記載がある。水口病院が新生児けいれんを発見したのは誕生翌日の9:00であり、つまり発病してから発見まで13時間18分がかかってしまった。
  • 【疑問】:なぜ水口病院に入院しながら、発病してから発見まで13時間18分もかかってしまったか?
  • 【疑問】:なぜ搬送先病院に到着してからわずか6時間後に死亡したか?
  • 【疑問】:水口病院の治療の怠慢、発見の怠慢が直接に生後22時間51分の子の死を引き起こした。水口病院としてなぜこれだけ怠慢したか?
  • 死亡診断書

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